Ofatumumab i limfopenia: nieoczekiwany spadek limfocytów T w RRMS

Czy ofatumumab eliminuje wyłącznie komórki B?

Ofatumumab (OFA) to przeciwciało monoklonalne anty-CD20, które stanowi jedną z opcji terapeutycznych w leczeniu stwardnienia rozsianego typu rzutowo-remisyjnego (RRMS). Jego mechanizm działania opiera się na eliminacji limfocytów B, co prowadzi do zmniejszenia aktywności zapalnej w ośrodkowym układzie nerwowym. Jednak japońscy badacze z ośrodka neurologicznego zwrócili uwagę na nieoczekiwane zjawisko: u pacjentów otrzymujących OFA dochodzi nie tylko do deplecji komórek B, ale również do znaczącego spadku liczby limfocytów T.

Analiza objęła 38 pacjentów z RRMS, którzy otrzymywali OFA przez co najmniej 5 miesięcy. Badacze systematycznie monitorowali liczby limfocytów całkowitych, komórek T (CD3⁺) oraz komórek B (CD19⁺) we krwi obwodowej. Większość pacjentów była wcześniej leczona fingolimodem (FTY) lub natalizumabem (NTZ), co mogło wpływać na wyjściową liczbę limfocytów. Terapię OFA rozpoczynano nie wcześniej niż 4 tygodnie po zakończeniu szczepień przeciwko SARS-CoV-2, w tym szczepionkami przeciwko wariantowi Omikron.

Kluczowym pytaniem, na które starali się odpowiedzieć autorzy, było: czy redukcja limfocytów T obserwowana po podaniu OFA ogranicza się wyłącznie do populacji CD3⁺CD20⁺, czy też obejmuje szersze spektrum komórek T? Odpowiedź na to pytanie ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ nadmierna immunosupresja może zwiększać ryzyko infekcji wirusowych, w tym zakażeń opryszczką oraz potencjalnie wpływać na odporność przeciwnowotworową.

Jak przeprowadzono analizę i kogo objęła?

Badanie miało charakter retrospektywny i obejmowało 38 japońskich pacjentów z RRMS spełniających kryteria diagnostyczne McDonald z 2017 roku. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 9:29. Wszyscy pacjenci byli seronegatywni pod względem przeciwciał przeciwko akwaporynie-4 oraz glikoproteinie oligodendrocytów mieliny, co potwierdzono metodą cell-based assay.

Najczęstszą wcześniejszą terapią był fingolimod (FTY), stosowany u 23 pacjentów (60,5%). Żaden z uczestników nie otrzymywał wcześniej rytuksymabu (RTX), leków cytotoksycznych (mitoksantron, azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat) ani alemtuzumabu czy kladrybiny. U pacjentów leczonych FTY częstość podawania leku była stopniowo redukowana, dążąc do osiągnięcia docelowej liczby komórek CD4⁺CD62L⁺ w przedziale 10–80 komórek/mm³. Ostateczne schematy dawkowania FTY przed przejściem na NTZ obejmowały: co 5 dni (6 pacjentów), dwa razy w tygodniu (9 pacjentów), cztery razy w tygodniu (4 pacjentów) oraz codziennie (4 pacjentów).

Trzydziestu pięciu pacjentów, w tym 23 po terapii FTY, otrzymywało natalizumab w schemacie dawkowania zależnym od masy ciała z wydłużonymi interwałami (EID-NTZ; 3–4 mg/kg co 6–7 tygodni). Wszyscy pacjenci byli stabilni klinicznie – od kwietnia 2019 roku nie obserwowano żadnych rzutów ani nowych ognisk aktywności w badaniu MRI mózgu, a także nie wymagano podawania dożylnej metyloprednizolonu.

Ofatumumab podawano podskórnie w dawce 20 mg zgodnie z zalecanymi wytycznymi. Próbki krwi pobierano bezpośrednio przed każdą kolejną iniekcją w celu oceny liczby limfocytów całkowitych oraz ich podtypów. Analizę komórek CD3⁺, CD19⁺ oraz CD3⁺CD20⁺ przeprowadzano metodą cytometrii przepływowej (FACS).

Jak szybko ofatumumab eliminuje komórki B?

Już po dwóch tygodniach od rozpoczęcia terapii OFA komórki B zostały całkowicie wyeliminowane z krwi obwodowej u 30 z 35 pacjentów (85,7%). U pozostałych pięciu osób liczba komórek B zmniejszyła się do 6–15/µL (0,8–1,5%) i całkowicie zniknęła po dwóch miesiącach stosowania leku. Ten szybki i niemal całkowity efekt deplecji komórek B jest zgodny z mechanizmem działania OFA i stanowi oczekiwany wynik terapii.

Jednak nawet po dwóch miesiącach, kiedy komórki B były praktycznie nieobecne we krwi obwodowej, całkowita liczba limfocytów nadal spadała. Mediana liczby limfocytów zmniejszyła się z około 2400/µL do 1300/µL, co stanowi redukcję o około 45%. Ten dalszy spadek liczby limfocytów, mimo eliminacji komórek B, sugeruje dodatkowy wpływ OFA na inne populacje komórek układu odpornościowego.

U 14 z 33 pacjentów obserwowanych przez pełne 5 miesięcy liczba limfocytów spadła poniżej 1000/µL, a u 7 osób (21%) zmniejszyła się do ≤800/µL, co klasyfikuje się jako limfopenia stopnia 2 według kryteriów CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events, wersja 5.0). Wśród tych siedmiu przypadków pięciu miało w wywiadzie leczenie FTY, jednak nie stwierdzono statystycznie istotnego związku między wcześniejszym stosowaniem FTY a ryzykiem limfopenii (p = 0,6402, test chi-kwadrat Pearsona).

Co istotne, u żadnego pacjenta z wyjściową liczbą limfocytów ≥3000/µL nie doszło do zmniejszenia poniżej 800/µL. Sugeruje to, że wyższa wyjściowa liczba limfocytów może stanowić pewien czynnik ochronny przed głębszą limfopenią. Niemniej jednak u 94,9% pacjentów (37/39) liczba limfocytów zmniejszyła się o ponad 30% w porównaniu z wartościami sprzed OFA, a u 49% (19/39) spadek przekroczył 50%.

Nieoczekiwany spadek limfocytów T – skala zjawiska

Najważniejszym odkryciem badania był znaczący spadek liczby limfocytów T, który wykraczał poza oczekiwany efekt eliminacji komórek CD3⁺CD20⁺. W porównaniu z wartościami wyjściowymi, liczba limfocytów T zmniejszyła się istotnie statystycznie (p < 0,001) po pięciu miesiącach terapii OFA. Co więcej, u 29 z 33 pacjentów (87,9%) spadek przekroczył 200 komórek/µL, co znacznie przewyższa liczbę komórek CD3⁺CD20⁺ obecnych we krwi obwodowej przed rozpoczęciem leczenia.

Po trzech miesiącach terapii OFA średnia liczba limfocytów T spadła do 60% wartości wyjściowej. Tylko w trzech przypadkach nie obserwowano istotnej redukcji limfocytów T – dotyczyło to pacjentów, którzy wcześniej przeszli z FTY na NTZ, a następnie na OFA. U siedmiu pacjentów liczba limfocytów T spadała progresywnie przez cały 5-miesięczny okres obserwacji, z redukcją w zakresie 500–1000 komórek/µL. Co ciekawe, nie stwierdzono korelacji między stopniem tego spadku a wcześniejszym leczeniem FTY lub NTZ.

Mediana liczby limfocytów T przed rozpoczęciem OFA wynosiła 1350/µL, a po pięciu miesiącach zmniejszyła się o około 470/µL. Analiza czasowa wykazała, że ryzyko deplecji limfocytów T narastało wraz z czasem trwania terapii – najgłębsze redukcje obserwowano po 3–5 miesiącach stosowania leku, a nie bezpośrednio po rozpoczęciu leczenia, jak to miało miejsce w przypadku komórek B.

Czy wcześniejsze leczenie NTZ chroni przed limfopenią?

Natalizumab (NTZ) jest znany z tego, że zwiększa liczbę limfocytów we krwi obwodowej, w tym komórek T. Autorzy badania postawili hipotezę, że pacjenci z wyższą wyjściową liczbą limfocytów T – typowo po terapii NTZ – mogą być mniej narażeni na głęboką limfopenię po rozpoczęciu OFA. W celu weryfikacji tej hipotezy porównano dwie grupy pacjentów: z wyjściową liczbą limfocytów T ≥1637/µL (dolna granica IQR w grupie włoskiej) oraz <1637/µL.

W grupie z wyższą liczbą limfocytów T (≥1637/µL) tylko 4 z 14 pacjentów miało liczbę limfocytów T ≤800/µL po pięciu miesiącach. W przeciwieństwie do tego, w grupie z niższą liczbą limfocytów T (<1637/µL) aż 14 z 19 pacjentów osiągnęło ten poziom. Różnica była statystycznie istotna (p = 0,0152, dwustronny test dokładny Fishera).

To odkrycie sugeruje, że przejście z NTZ na OFA może zmniejszać ryzyko nadmiernej deplecji limfocytów T, jeśli w momencie zmiany terapii liczba limfocytów T jest wystarczająco wysoka. Niemniej jednak autorzy podkreślają, że wyniki te wymagają potwierdzenia w większych grupach, zwłaszcza w kontekście różnic etnicznych i związanych z masą ciała, które mogą wpływać na farmakokinetykę leków.

Warto również zauważyć, że nie stwierdzono korelacji między wiekiem pacjentów w momencie rozpoczęcia OFA a odsetkiem pozostałych limfocytów T po pięciu miesiącach. Podobnie, u pacjentów z wcześniejszą terapią FTY nie obserwowano związku między czasem trwania leczenia FTY a przeżywalnością limfocytów T po pięciu miesiącach OFA.

Co oznacza redukcja limfocytów T dla praktyki klinicznej?

Nieoczekiwanie duży spadek liczby limfocytów T po podaniu OFA ma istotne implikacje dla bezpieczeństwa pacjentów z RRMS. Limfocyty T odgrywają kluczową rolę w odporności komórkowej, w tym w obronie przed infekcjami wirusowymi (takimi jak wirus opryszczki, cytomegalowirus czy SARS-CoV-2) oraz w immunonadzorze przeciwnowotworowym. Nadmierna redukcja tych komórek może zwiększać ryzyko ciężkich infekcji oraz potencjalnie nowotworów, w tym raka piersi, który był zgłaszany w związku z terapią okrelizumabem (OCR) – poprzednikiem OFA.

W kontekście pandemii COVID-19 szczególnie istotna jest kwestia odpowiedzi na szczepionki. Terapia przeciwciałami monoklonalnymi anty-CD20, w tym OFA, może osłabiać produkcję przeciwciał neutralizujących po szczepieniu przeciwko SARS-CoV-2. Chociaż to osłabienie jest mniej nasilone niż w przypadku fingolimoidu, pacjenci wymagają szczególnej uwagi i ewentualnie powtarzanych dawek szczepionki w celu uzyskania ochronnej odpowiedzi immunologicznej.

Autorzy sugerują, że w celu minimalizacji ryzyka nadmiernej immunosupresji należy rozważyć indywidualizację terapii OFA. Ponieważ dostosowanie pojedynczej dawki nie jest możliwe (OFA podawany jest w stałej dawce 20 mg), konieczne może być wydłużanie interwałów między podaniami, monitorowane na podstawie liczby komórek CD19⁺ we krwi obwodowej. W badaniu przedstawiono przypadek pacjentki, u której po dziewiątej dawce OFA liczba limfocytów T spadła o połowę, co skłoniło do wydłużenia interwału podawania do 9 tygodni, a następnie do 16 tygodni, kiedy to komórki B ponownie pojawiły się we krwi obwodowej.

Regularne monitorowanie liczby limfocytów całkowitych oraz podtypów (T i B) powinno stać się standardem opieki nad pacjentami otrzymującymi OFA. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niską wyjściową liczbą limfocytów T (<1637/µL) oraz tych, którzy nie byli wcześniej leczeni NTZ, ponieważ mogą być bardziej narażeni na głęboką limfopenię.

Jakie są ograniczenia tego badania?

Badanie ma kilka istotnych ograniczeń, które należy uwzględnić przy interpretacji wyników. Po pierwsze, mała liczebność próby (38 pacjentów) oraz jednoośrodkowy, retrospektywny charakter badania ograniczają możliwość uogólnienia wyników na szerszą populację pacjentów z RRMS. Po drugie, wysoki odsetek pacjentów przechodzących z terapii NTZ (92%, 35/38) może wpływać na interpretację zmian liczby limfocytów, ponieważ NTZ zwiększa liczbę komórek B i T we krwi obwodowej.

Kolejnym ograniczeniem jest brak szczegółowej analizy podtypów limfocytów T (np. CD4⁺, CD8⁺, komórek regulatorowych). Autorzy zakładają, że obserwowane zmiany odzwierciedlają raczej niespecyficzne uszkodzenie niż selektywne eliminowanie określonej podgrupy, jednak nie przeprowadzono bezpośrednich pomiarów potwierdzających tę hipotezę. Szczególnie istotne byłoby zbadanie, czy dochodzi do redukcji limfocytów T pomocniczych, które odgrywają kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej.

Badanie nie oceniało również klinicznie istotnych punktów końcowych, takich jak częstość infekcji (w tym opryszczki), odpowiedź na szczepionki czy ryzyko nowotworów. Chociaż dane z badań klinicznych OFA nie wskazują na zwiększone ryzyko poważnych infekcji w porównaniu z placebo, długoterminowe skutki przewlekłej redukcji limfocytów T pozostają nieznane.

Wreszcie, badanie nie obejmowało pacjentów leczonych wcześniej rytuksymabem, okrelizumabem ani lekami cytotoksycznymi, co ogranicza możliwość oceny wpływu wcześniejszej intensywnej immunosupresji na ryzyko limfopenii po OFA. Podobnie, brak danych dotyczących pacjentów rozpoczynających terapię OFA bez wcześniejszego leczenia innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby (treatment-naïve) uniemożliwia pełną ocenę bezpieczeństwa OFA jako terapii pierwszego rzutu.

Jakie wnioski płyną z tego badania dla neurologów?

Badanie japońskie dostarcza istotnych danych wskazujących, że ofatumumab (OFA) nie tylko eliminuje komórki B, ale również powoduje większy niż oczekiwany spadek liczby limfocytów T we krwi obwodowej pacjentów z RRMS. U prawie 88% pacjentów redukcja limfocytów T przekroczyła 200/µL, co nie może być w pełni wyjaśnione jedynie eliminacją komórek CD3⁺CD20⁺. Ten nieoczekiwany efekt sugeruje, że OFA może wywierać niespecyficzne działanie cytotoksyczne na limfocyty, co wymaga szczególnej uwagi klinicznej.

Kluczowym wnioskiem praktycznym jest konieczność regularnego monitorowania liczby limfocytów całkowitych oraz ich podtypów (T i B) u wszystkich pacjentów otrzymujących OFA. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby z niską wyjściową liczbą limfocytów T oraz tych, którzy nie byli wcześniej leczeni natalizumabem, ponieważ mogą być bardziej narażeni na głęboką limfopenię. U pacjentów z liczbą limfocytów T poniżej 800/µL lub z progresywnym spadkiem liczby tych komórek należy rozważyć wydłużenie interwałów między dawkami OFA, monitorując jednocześnie liczbę komórek CD19⁺ jako biomarkera aktywności choroby.

Chociaż badanie ma ograniczenia związane z małą liczebnością próby i retrospektywnym charakterem, jego wyniki podkreślają potrzebę bardziej zindywidualizowanego podejścia do terapii OFA. Przyszłe badania powinny ocenić kliniczne konsekwencje redukcji limfocytów T, w tym ryzyko infekcji wirusowych, odpowiedź na szczepionki oraz długoterminowe bezpieczeństwo terapii. Do tego czasu neurolodzy powinni zachować czujność wobec potencjalnych powikłań immunologicznych u pacjentów leczonych ofatumumabem.